Comment améliorer la coordination des soins ?

La coordination des soins : de quoi parle-t-on ?

La coordination des soins désigne l’organisation délibérée des activités cliniques entre professionnels et structures de santé, visant à garantir une prise en charge adaptée, efficace et continue des patients, notamment ceux atteints de pathologies chroniques ou complexes.

Elle vise à apporter la bonne réponse, au bon endroit, au bon moment, grâce à une synergie entre acteurs de premier recours (médecins généralistes, infirmiers, kinés…), spécialistes, hôpital et services médico‑sociaux

Ainsi, la coordination des soins est une approche collaborative, adoptée entre professionnels de santé, dans la prise en charge de :

• pathologies chroniques ou complexes ;
• patients nécessitant un meilleur accès aux soins ;
• patients nécessitant des soins pluridisciplinaires.

La coordination des soins est essentielle pour un suivi patients de qualité

Pour les patients

La coordination des soins est essentielle pour garantir que les patients reçoivent des soins de santé complets et cohérents.

• Continuité des soins : limitation des ruptures dans le parcours.

• Qualité et sécurité : réduction des redondances, interactions ou surdosages 

• Satisfaction accrue : écoute renforcée grâce à une organisation fluide.

Pour les professionnels de santé

Elle implique une communication efficace entre différents prestataires de soins de santé, garantissant que tous les aspects de la santé du patient sont pris en compte.

• Partage de compétences : travail en équipe enrichi, erreurs médiales évitées

• Efficience améliorée : gain de temps, baisse des hospitalisations inutiles, réduction des coûts des soins de santé

Cette coordination des soins vise à améliorer l’expérience globale du patient.

Répondre aux défis de la coordination des soins

Malgré son importance, la coordination des soins peut souvent être un défi. Les prestataires de soins de santé travaillent souvent de manière isolée, ce qui peut rendre difficile la communication et la collaboration. De plus, les systèmes de santé peuvent être complexes et fragmentés, rendant difficile le suivi de l’ensemble du parcours de soins du patient.

Les solutions pour améliorer la coordination des soins

Parcours de soins coordonnées

En France, l’organisation des soins primaires est centrée autour de la médecine générale, premier maillon essentiel pour optimiser le parcours de santé. Ainsi, la loi place le médecin généraliste de premier recours au centre de la coordination des soins, en lui confiant la responsabilité « d’orienter ses patients, selon leurs besoins » et de « s’assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients » (article L.4130-1 du code de la santé publique). En effet, depuis juillet 2005, le parcours de soins coordonnés impose au patient de désigner un médecin traitant, garant d’une orientation selon les besoins pour obtenir le remboursement à taux plein.

Elle confère donc au médecin généraliste de premier recours un rôle pivot dans l’organisation et la mise en œuvre des fonctions d’entrée dans le système de soins (diagnostic, orientation, traitement), de suivi du patient et de coordination de son parcours (y compris dans le secteur médico-social), de relais des politiques de santé publique dont la prévention, le dépistage, l’éducation à la santé.

Toutefois passer d’un exercice « isolé » à un exercice regroupé n’est pas toujours facile car cela oblige les professionnels à transformer leur pratique et leur organisation de travail.

Structures interprofessionnelles intégrées

• Equipe de Soins Primaires (ESP) : médecins + paramédicaux autour d’un projet territorial commun.

• Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) : regroupement local de professionnels de soins de premier recours.

• Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) : regroupement multi-acteurs sur un territoire, avec financement structuré et missions prévues par la loi de 2016.

Réseaux de santé & ESP spécialisés

• Réseaux de santé : accompagnement coordonné de patients complexes (cancer, gériatrie, douleur…).

• Equipes de Soins Spécialisés (ESS) : dispositifs thématiques pour pathologies précises

Conclusion

La coordination des soins est un élément essentiel de la fourniture de soins de santé de qualité. Bien qu’elle puisse présenter des défis, des solutions existent pour faciliter ce processus. Avec les bonnes stratégies et les bons outils, comme ceux fournis par Alaxione, la coordination des soins peut être efficacement réalisée, conduisant à une meilleure qualité des soins pour les patients.